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ご連絡先（電話番号）
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メールアドレス
お間違えの無いよう、半角英数字でご記入下さい。
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お引き取り先住所
お引取り先階数：
階 エレベーター：
無
有
*
お届け先住所
お届け先の階数：
階 エレベーター：
無
有
*
配送予定日
2006
2007
2008
2009
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お荷物のサイズと個数を御記入下さい。
品物
サイズ
個数
品物
サイズ
個数
タンス
無
大
中
小
個
冷蔵庫
無
大
中
小
個
本棚
無
大
中
小
個
洗濯機
無
大
中
小
個
食器棚
無
大
中
小
個
電子レンジ
無
大
中
小
個
机
無
大
中
小
個
テレビ
無
大
中
小
個
椅子
無
大
中
小
個
ステレオ
無
大
中
小
個
衣装ケース
無
大
中
小
個
パソコン
無
大
中
小
個
カラーＢＯＸ
無
大
中
小
個
ストーブ
無
大
中
小
個
ベッド
無
大
中
小
個
エアコン
無
大
中
小
個
テーブル
無
大
中
小
個
布団
無
大
中
小
個
ダンボール
無
大
中
小
個
自転車
無
大
中
小
個
上記以外の荷物に関しては、品名、サイズ（大、中、小）、個数を以下に御記入下さい。
※確認送信画面を表示します。
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